Innovazione nella diagnostica coronarica: la FFR CT

La FFR-CT è una nuova metodica diagnostica di cui si è recentemente dotata la Casa di Cura Privata Pio XI che fornisce ai Suoi Pazienti elementi utili al trattamento della cardiopatia ischemica (CAD). La CAD è la più comune patologia cardiovascolare e la sua diagnosi impegna ingenti risorse umane ed economiche. In pazienti con sospetta CAD, le Linee Guida internazionali prevedono l’esecuzione di test diagnostici funzionali non invasivi per individuare i pazienti da indirizzare poi alla coronarografia invasiva (ICA).

Tra i pazienti che eseguono la ICA, vanno sottoposti a procedura di rivascolarizzazione con angioplastica + impianto di stent (PCI) quelli con stenosi ostruttiva >50% e fractional flow reserve o riserva frazionale di flusso (FFR) invasiva <0.8.
Tuttavia, il 62% di questi pazienti, una volta sottoposti a ICA, non mostrano in realtà alcuna patologia significativa e, pertanto, hanno subito inutilmente un esame invasivo.
La tomografia computerizzata coronarica (CCT) consente di studiare l'anatomia delle coronarie in modo non invasivo, con eccellente valore predittivo negativo e bassa esposizione alle radiazioni.

Fino a ieri, la FFR poteva essere misurata soltanto con angiografia coronarica, con il risultato di dover comunque ricorrere a un intervento invasivo, che espone tra l’altro il paziente a un’importante dose di radiazioni, per decidere se effettuare o meno un trattamento invasivo come l'angioplastica percutanea.
Oggi è possibile ottenere la FFR mediante un’angio TC delle coronarie, che deve soddisfare determinati requisiti tecnici internazionali.

Una valutazione della Fractional Flow Reserve ricavata da CT (FFRCT), dunque non invasiva, è in grado di fornire in un solo esame delle coronarie una valutazione sia anatomica sia funzionale della malattia coronarica, per escludere i pazienti liberi da malattia coronarica o con malattia coronarica senza ischemia associata, ed evitare così di doverli sottoporre a test funzionali di secondo livello o peggio ancora a ICA.
La FFR è il rapporto tra la pressione media a valle di una stenosi e la pressione media a monte della stessa durante la massima iperemia. In presenza di stenosi, esprime la frazione di flusso coronarico preservata nonostante la lesione. In altre parole, la FFR misura direttamente il gradiente pressorio a monte e a valle della stenosi per misurare indirettamente il flusso transtenotico. Il principio fisiologico di base è la proporzionalità della pressione con il flusso che si realizza in condizione di massima iperemia. In termini matematici, la FFR è definita dal rapporto tra pressione a valle della stenosi e pressione aortica. In condizioni di vasi coronarici normali, esenti da lesioni ostruttive, il valore di FFR è pari a 1. Valori <1 indicano la presenza di lesioni aterosclerotiche, e secondo gli studi più recenti il cut-off di riferimento (al di sopra del quale una lesione è da ritenersi emodinamicamente non significativa), è FFR= 0.80.

Ricapitolando, il paziente esegue una angioTC delle coronarie, che viene analizzata dai medici radiologi della PIO XI secondo il protocollo standard. In caso la TC sia positiva per patologia coronarica, sulle immagini TC si può eseguire un'analisi software in remoto per il calcolo della FFRCT, senza un’ulteriore scansione, senza l'uso di stress farmacologico, senza che il Paziente torni in clinica per eseguire test addizionali, in quanto l'analisi è completamente off line.

La società statunitense HeartFlow ha sviluppato un software di ultima generazione che, a partire dalle immagini acquisite mediante una angio-TC delle coronarie e da altri parametri del paziente(peso, altezza, frazione di eiezione, ematocrito, frequenza cardiaca, ecc.) è in grado di ricavare l’FFR sull’albero coronarico.

L'accuratezza diagnostica della tecnica FFRCT è stata validata contro FFR invasiva in diversi studi multicentrici, l'ultimo dei quali ha mostrato una sensibilità e specificità dell'86% e del 79% rispetto alla FFR invasiva, facendo divenire la combinazione CCT + FFRCT il test più accurato se confrontato con i test funzionali tradizionali. È importante inoltre sottolineare come, in questi studi, sia stato dimostrato che nel subset di pazienti con placche calcifiche, in cui spesso la CCT sovrastima la presenza di patologia ostruttiva, la FFRCT riduca del 68% il numero di falsi positivi, rendendo quindi applicabile la CCT anche nel contesto di pazienti con patologia calcifica.

In definitiva, dai dati attualmente disponibili in letteratura, l'introduzione della FFRCT nella valutazione dei pazienti con sospetta malattia coronarica è associata a:

• miglioramento della prognosi dei pazienti;
• riduzione dei costi complessivi della diagnostica;
• riduzione del numero complessivo di indagine invasive e di procedure di rivascolarizzazione.